賺外快小天地～座談會活動快訊～

頭髮用品座談會報名表格

(每個欄位都須填寫清楚，關係到您被挑選的機率)

中文全名

出生年次(民國)

性別

限男性

居住地區

選項代號：

1. 台北市

2. 台北縣(請註明，ex:北縣三重市)：

3. 台北縣市以外的地區(請註明)：

連絡電話

(越齊全被找到的機率越高)

(手機)：

(宅)：

(公)：

職業

選項代號（若為1或2的上班族者，並請於下列欄位內註明行業別 及職稱）：

1. 全職上班族，行業別：　　　　　　　職稱：　　　　　　　

2. 兼職上班族，行業別：　　　　　　　職稱：　　　　　　　

3. 無職／待業中

E-MAIL帳號

家庭平均總月收入

右邊的頭髮情況

哪些是您目前有的

（不管是不是困擾）

選項代號：

1.    分岔

2.   掉髮／落髮

3.   白髮

4.   以上皆無

97/7~97/12期間(6個月前)

使用過右邊哪些頭髮用品

品牌

+

系列

+

品牌決策者

+

使用頻率

+

使用瓶數（或次數）

染髮劑

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

                   用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

生髮水

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

98/1~98/6期間(6個月內)

使用過右邊哪些頭髮用品

品牌

+

系列

+

品牌決策者

+

使用頻率

+

使用瓶數（或次數）

染髮劑

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

生髮水

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

品牌：　　　　  系列：　　　　      品牌決策者：　　　　

使用頻率：  　　   已用完至少一瓶者，使用瓶數：  　　　

            用量未達一瓶者，使用次數：  　  　

如何得知本活動訊息

選項代號：

1.   本人先在網路上看到（請註明哪個網站）：　　　　　　，再從部落格下載報名表。

2.   本人直接在部落格看到活動內容

3.   親友介紹的，請填介紹您參加本活動的親友之～

l           中文姓名：

l           連絡電話：

l           E-mail：